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顱內(nèi)壓（ＩＣＰ）概述

正常成人顱內(nèi)壓力為８０～１８０ｍｍＨｇ。顱內(nèi)壓增＊（顱＊壓），系指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力超過(guò)２００ｍｍＨｇ時(shí)所產(chǎn)生的＊系列＊＊表現(xiàn)。顱＊壓是神經(jīng)內(nèi)科＊種很常見(jiàn)的綜合征和急癥，是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者病情惡化、預(yù)后不良或死亡的＊常見(jiàn)原因之＊。

顱＊壓病因簡(jiǎn)介

　　　　　　　　 引起顱＊壓的原因很多，神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的疾病有以下幾類(lèi)：

　　　　　　　　（１）腦血管疾病，包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦血栓形成、腦栓塞和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。

　　　　　　　　（２）顱內(nèi)感染性疾病，包括病毒、＊＊、結(jié)核、＊＊等引起的腦膜炎、腦炎、腦膿等。

　　　　　　　　（３）腦積水，包括各種原因引起的交通性和非交通性腦積水。

　　　　　　　　（４）未得到有效控制的癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　　　　　　　（５）各種原因引起的缺血缺氧性腦病。

　　　　　　　　（６）其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括脫髓鞘性疾病、顱腦損傷和占位性病變等。

　　　　　　　　（７）全身性疾病也可產(chǎn)生不同＊＊的顱＊壓，包括各種全身性疾病引起的代謝性腦病、＊血壓腦病和中毒性腦病等。

　　顱＊壓＊＊表現(xiàn)及危害

　　　　　　　　（１）＊＊為顱＊壓＊常見(jiàn)癥狀，特點(diǎn)進(jìn)行性或陣發(fā)性加重，清早起床時(shí)明＊顯，或可夜間痛醒。＊＊＊般位于雙顳及前額，后顱窩病變＊＊多在頸部。常于咳嗽或噴嚏等用力動(dòng)作時(shí)加劇。

　　　　　　　　（２）噴射狀嘔吐，往往在劇烈＊＊時(shí)出現(xiàn)，嘔吐后＊＊可暫時(shí)緩解。＊般與飲食無(wú)關(guān)。　

　　　　　　　　（３）視乳頭水腫是顱＊壓的重要客觀體征之＊。急性顱＊壓時(shí)少見(jiàn)，而慢性顱＊壓病人，７０％以上均有視乳頭水腫。早期不影響視力，隨著視乳頭水腫的加重，可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，視力減退、漸＊失明。

　　　　　　　（４）其它表現(xiàn)，可有展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、黑朦、智力減退、表情淡漠、血壓升＊、脈搏徐緩等。

　　　　　　  （５）腦疝形成的表現(xiàn)，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓急驟升＊或慢性升＊失代償期，是顱＊壓＊大的危害，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、昏迷＊＊加深、瞳孔大小變化、運(yùn)動(dòng)障礙、血壓下降、呼吸心跳驟停等生命體征的變化，直＊腦功能衰竭、死亡。

ＩＣＰ的正常范圍為０．８０～１．６ｋＰａ，２．０ｋＰａ即被認(rèn)為ＩＣＰ增＊，達(dá)到２．６７ｋＰａ是＊＊＊須采取降壓措施的＊＊臨界，這時(shí)腦容量極少的增加即可造成ＩＣＰ急劇上升。對(duì)具體病人來(lái)說(shuō)，容積－壓力關(guān)系可以有所不同，并取決于腦容量增加的速度和顱內(nèi)緩沖代償能力。作為對(duì)這種腦順應(yīng)性測(cè)試的＊種方法，可以向蜘蛛膜下腔內(nèi)注入或抽出１ｍｌ液體，如　ＩＣＰ變化＞０．　４ｋＰａ，即表示顱壓緩沖機(jī)制已經(jīng)衰竭而＊須給予處理。正常的顱內(nèi)壓波形平直，在ＩＣＰ升＊的基礎(chǔ)上可以觀察到兩種較典型的＊ＩＣＰ波形。＊種為突然急劇升＊的波，可達(dá)６．６７～１３？３３ｋＰａ并持續(xù)５～２０ｍｉｎ，然后突然下降，此稱Ａ型波。Ａ型波可能與腦血管突然擴(kuò)張，導(dǎo)致腦容量急劇增加有關(guān)。Ａ型波具有重要的＊＊意義，常伴有明＊顯＊＊癥狀和體征變化。＊種為每分鐘急劇上升到２．６７ｋＰａ的波型，稱為Ｂ型波。Ｂ型波的確切意義還不＊＊清楚，可能為　Ａ型波的前奏，提示腦順應(yīng)性降低。但也有人認(rèn)為Ｂ型波可能與呼吸有關(guān)，而無(wú)特殊重要意義。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的目的：

１、為＊＊決策提供依據(jù)

２、避免無(wú)謂地使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重副作用的脫水藥和其他降顱壓措施

３、有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變

４、有助于判斷預(yù)后

５、植入腦室的導(dǎo)管還可引流腦脊液降低ＩＣＰ

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用于：

１、術(shù)前病人：確定手術(shù)時(shí)機(jī)，指引術(shù)前降顱壓＊＊用量等

２、術(shù)后病人：監(jiān)控病人術(shù)后狀態(tài)以確定顱腦腫脹狀態(tài)、術(shù)后再出血，感染等，并引導(dǎo)＊＊方案的決定或者更改

３、留觀病人：監(jiān)測(cè)遲發(fā)性出血，保證病人的＊＊

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)作用：

１、診斷：可以連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化

２、＊＊：通過(guò)顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)＊＊；通過(guò)腦室液的引流，降低顱內(nèi)壓

３、判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明ＩＣＰ的監(jiān)測(cè)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估具有重要的價(jià)值：ＩＣＰ正常的患者預(yù)后＊好，可控制的顱＊壓患者預(yù)后次之，難以控制的顱＊壓患者預(yù)后＊差。

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顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是診斷顱＊壓＊迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)＊＊＊＊＊＊，判斷和改善預(yù)后的重要手段。

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

實(shí)施有創(chuàng)ＩＣＰ監(jiān)測(cè)的方法有四種。

　　（１）腦室內(nèi)測(cè)壓：在顱縫與瞳孔中線交點(diǎn)處行顱骨鉆孔并行腦室穿刺，或在手術(shù)中置入細(xì)硅膠管，導(dǎo)管可與＊＊測(cè)壓裝置相連接。作者習(xí)慣通過(guò)ＤＯＭＥ與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀的測(cè)壓系統(tǒng)相連接，結(jié)果非＊常滿意。為便于引流腦脊液，可在ＤＯＭＥ前端連接＊個(gè)三通。如果沒(méi)有電子測(cè)壓裝置，則改用玻璃測(cè)壓管測(cè)壓。

　　腦室內(nèi)測(cè)壓＊準(zhǔn)確，且可通過(guò)引流腦脊液控制顱內(nèi)壓，但有損傷腦組織的風(fēng)險(xiǎn)，在腦嚴(yán)重受壓而使腦室移位或壓扁時(shí)也不易插管成功。此外，導(dǎo)管也容易受壓或梗阻而影響測(cè)壓的準(zhǔn)確性。腦室內(nèi)測(cè)壓＊嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染，因此管道內(nèi)＊須保持＊＊無(wú)菌并防止液體返流。

　　（２）硬膜下測(cè)壓：即將帶有壓力傳感器的測(cè)壓裝置置于硬腦膜下、軟腦膜表面，可以避免腦穿刺而損傷腦組織，但準(zhǔn)確性較腦室內(nèi)測(cè)壓差，感染仍是主要風(fēng)險(xiǎn)。

　　（３）硬膜外測(cè)壓：將測(cè)壓裝置放在內(nèi)板與硬膜之間，無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)，但準(zhǔn)確性＊差。

　　（４）腰穿測(cè)壓：在急性ＩＣＰ升＊，特別是未做減壓術(shù)的病人不宜采用，因有誘發(fā)腦疝形成的可能。＊旦腦疵形成后，脊髓腔內(nèi)壓力將不能準(zhǔn)確反映ＩＣＰ。

　　＊＊上＊常用的顱內(nèi)壓測(cè)量方法是病人取側(cè)臥位時(shí)做腰椎穿刺術(shù)時(shí)所測(cè)得的腦脊液靜水壓。該方法簡(jiǎn)便易行，操作方便。但是當(dāng)出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙時(shí)，所測(cè)得的壓力不＊定能夠真實(shí)地反映顱內(nèi)壓的變化，如懷疑顱內(nèi)壓極＊有形成腦疝的危險(xiǎn)時(shí)，則被視為禁忌。而且，腰穿只能反應(yīng)當(dāng)時(shí)的壓力，不能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥

　　　　　　（１）＊＊病因引起的淺－中昏迷；病情尚在急性期或仍在進(jìn)展；顱內(nèi)＊壓是主要矛盾。如大面積腦梗塞的昏迷患者，發(fā)病７天內(nèi)。

　　　　　　（２）顱內(nèi)病變患者病情進(jìn)行性加重，發(fā)展＊昏睡，病情加重的主要原因考慮與顱內(nèi)＊壓有關(guān)。

　　　　　　（３）顱內(nèi)＊壓患者，昏睡＊中昏迷。或清醒患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。

　　　　　　（４）深昏迷患者滿足下列條件：１）排除腦死亡；２）輔助檢查提示１００％死亡。

　　　　　　（５）有顱＊壓的清醒患者滿足下列條件：１）在足量使用脫水藥的情況下發(fā)生過(guò)腦疝；２）ＳＡＰ＜９０ｍｍＨｇ，或需要使用血管活性＊＊，曾有意識(shí)障礙（除外癲癇）。

　　　　    （６）腦積水患者需行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)者。

　　　　  　（７）亞低溫＊＊患者。

通過(guò)有創(chuàng)的方法直接測(cè)得的顱內(nèi)各部分的壓力是目前＊際上公認(rèn)的診斷顱＊壓的金標(biāo)準(zhǔn)。

無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓

無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，包括基于閃光視覺(jué)誘發(fā)電位和無(wú)創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)技術(shù)等，可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，但因?yàn)樗鼈兙情g接地通過(guò)電生理的方法估算的顱內(nèi)壓，受年齡、腦代謝狀況、顱內(nèi)病變部位、病種和全身狀況等多方面因素的影響，結(jié)果準(zhǔn)確性差。目前，在＊＊上，沒(méi)有得到＊內(nèi)＊流＊＊的使用，在＊外更沒(méi)有應(yīng)用。